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深源恒际健康险理赔无人化解决方案解析

保险科技的发展与广泛应用正在深刻的改变中国保险行业的运营,目前主要集中在营销和理赔环节。保险科技初创公司可被划分为分销渠道、产品创新、运营三类。其中运营领域的初创公司专注于提升运营效率,以更好实现保险价值。在理赔方面,互联网保险公司利用人工智能、区块链、大数据、云计算等技术大大提高了理赔识别速度,便捷的理赔流程使客户无需提交理赔数据即可自动理赔,提升保险业务经营效率。

深源恒际作为一家保险科技的创新型企业,通过IIPA助力保险运营流程更加智能化和自动化,提高理赔运营效率,降低理赔成本,提高用户满意度。

01 项目背景

大型健康险公司理赔业务员每天需要处理大量的的理赔案件(个人客户、企业客户),随着承接业务量的激增,保险公司每年需要投入大额补贴到理赔业务,理赔录入审核团队人数也逐年递增。

保险理赔的过程是相对严苛且复杂,2020年中国3.5万多家医院,票据种类和样式各有不同,更是增加了后台理赔审核人员的处理难度。

保险公司希望借助新技术、新模式,实现该模块的轻量化运营,释放更多人力价值,同时提升处理效率和质量。智能化成为保险公司提升业务效率,降低运营成本,提升用户体验的最好助力。

02 痛点分析

为了防止和降低骗保概率,保险公司受理被保险人的理赔申请时,一般会要求提供较为详细的理赔单据材料。提交医疗发票、结算单、费用清单、住院收据和病历本等共计40多类的单据,随后保险理赔人员将资料信息录入到IT系统。

在理赔材料提交阶段,常常由于客户对流程不熟悉,或因所提交的理赔资料残缺、资料不全、拍摄不清晰等现象,等到了理赔受理阶段,理赔审核被驳回,用户需来回补单,材料反馈滞后,耗时耗力,最终导致理赔周期被拉长,严重影响客户体验。

改善理赔流程自动化无人化,对客户资料上传过程的实时反馈以及票据的准确识别是两大关键。

03 解决方案

针对上述现状和痛点,深源恒际提出了「理赔单据智能审核解决方案」。即依托深源恒际的自研的技术结合多重规则引擎,为保险公司提供集数据采集、录入、控费、理算、核赔于一体的全流程自动化解决方案,助推理赔业务构建结构化数据,同时可结合医疗票据业务数据中自动化无感地进行模型迭代训练,自动部署,形成优质的数据闭环和数据生态。告别过去人工识别、手动录入的传统作业模式,大幅减少企业用人成本,有效保障数据安全,提升理赔服务时效。

1.核心技术深源恒际理赔单据智能审核心技术方案

2.产品构成

深源恒际理赔单据智能审核解决方案由「智慧相机」、「智能分类」、「智能识别」、「智能解读」、「智能复核系统」、「自训练系统」五部分组成。

  • AI Camera(智慧相机)可实时分析用户上传的影像资料是否清晰、是否为原件,是否符合业务审核流程,助力采集高质量的影像。
  • AI Classify(智能分类)可智能判断理赔材料是否齐全,代替人工分拣。智能识别理赔材料的类型,包括住院发票、门诊发票、住院电子发票、门诊电子发票、结算单(分割单)、费用清单、出院小结、入院记录、门诊病历、身份证、银行卡、增值税发票等。
  • AI OCR(智能识别)可自动录入理算信息,对各类票据信息进行自动识别,结构化提取以及全字段录入,输出结构化文本,助力信息采录自动化,为合理控费和核赔理算提供数据支撑。
  • AI Interpretation(智能解读)基于NLP自动解读原始病历“一诉五史”当中的诊断、手术记录、体征、病程等信息、归一化ICD编码。
  • AI TPA(智能复核系统)OCR结果自动填入AI TPA系统,并提示置信度字段,提升复核效率。
  • AI Trainer (自训练系统)AI TPA人工修正过的内容,可自动生成模型训练样本,自动训练OCR模型,自动评估,自动部署,持续优化OCR识别效果。
04 价值效果

深源恒际医疗单据智能审核解决方案,依托计算机技术,为保险公司提供自助票据采集、自动单证分类、理赔单证OCR、人工复核系统、算法自训练的全流程解决方案,降低80%理赔人力成本,做到单据审核完全智能化。

(1) 审核时效大幅提升:

  • AI Camera(智慧相机):可使案件退回率降低50%
  • AI Classify(智能分类):理赔材料的分类准确率可达95%以上;
  • AI OCR(智能识别):可使整体人效提升80%
  • AI Interpretation(智能解读):极大提升两核风控能力及核保效率,辅助核赔人员做决策;
  • AI TPA(智能复核系统):极大提升了复核效率;
  • AI Trainer (自训练系统)可视化训练过程,人工纠正即训练。

(2)突破了OCR识别准确率的局限性,大幅提升识别效率和速度。 

(3)积累了结构化数据,为保险公司构建优质的数据闭环和生态。

(4)降低沟通成本,提升灵活度。

05 OCR不足之处及辅助策略

使用机器视觉技术和OCR技术去识别图像,目前虽然都做不到100%识别。但深源恒际输出以下策略辅助理赔审核员进行快速识别缺陷进行纠正。

  • 置信度:通过置信度输出,自动提示预警低置信度字段,由人工核对确认;
  • 坐标:通过坐标可以将错误字段在图片中标识出来,快速定位;
  • 规则校验:通过业务字段间的逻辑关系,可以筛出识别错误的发票;例如细目金额之和=总金额、大类金额之和=总金额;
  • 自动验真:通过医保库药品库纠正细目名称;

深源恒际将持续深耕切实服务保险场景的智能领域,以专业的态度致力于保险领域科技产品研发,实现真正更深层次意义上的降本增效,绽放保险理赔的智能光芒。

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